سرطان المستقيم هو السرطان الذي ينشأ في الجزء الأخير من القولون (Colon) أي المستقيم (Rectum). يصنف سرطان المستقيم كنوع خاص لوحده، رغم أنه ينتمي لمجموعة الأورام- سرطان القولون والمستقيم (Colorectal Cancer)، وذلك لأنه يختلف قليلاً من حيث الأعراض، المضاعفات وامكانيات العلاج. سرطان المستقيم هو ثالث أنواع السرطان في العالم ويُصيب كبار السن، كما أنه السبب الثالث للموت من السرطان. قد يؤدي لأعراض كألم البطن، انسداد الأمعاء أو الدم في البراز ويؤدي لمضاعفات اذا ما انتشر الى الأعضاء المجاورة. سرطان المستقيم يستطيع الانتشار الى أعضاء بعيدة كالكبد. توجد عدة امكانيات علاج لسرطان المستقيم كالمعالجة الجراحية، العلاج بالأشعة والعلاج الكيميائي، ويُمكن الشفاء منه بعد العلاج. نظراً لأن سرطان المستقيم هو حالة شائعة، ويُمكن علاجه لذلك من المهم تحري سرطان المستقيم وذلك لعلاجه في مراحله المبكرة والشفاء منه. يُصيب سرطان المستقيم حوالي 5-6% من الأشخاص، أي شخص من كل عشرين. ويُصيب كبار السن في معظم الحالات، أي بعد سن الخمسين.

الأمعاء الغليظة هي الجزء الأخير من الجهاز الهضمي، وتبدأ بعد انتهاء الأمعاء الدقيقة وتمتد حتى فتحة الشرج. تقع الأمعاء الغليظة في البطن وتأخذ شكلاً مربعاً حيث أنها تُحيط الأمعاء الدقيقة وتكون في محيط البطن. تتكون الأمعاء الغليظة من عدة أجزاء حيث تبدأ الأمعاء الغليظة بالمعي الأعور (Cecum)، وهو الجزء الأول ويقع في البطن السفلى الأيمن. من ثم القولون الصاعد في الجهة اليُمنى من البطن، ومن ثم القولون المُستعرض الموجود في أعلى البطن ويمر للجهة اليسرى من البطن ليتحول للقولون النازل. يتقدم القولون النازل، ليصل الى المستقيم (Rectum) وهو اخر أجزاء القولون ويتصل بالشرج (Anus).

يُبطن القولون والمستقيم بغشاء مخاطي. توجد شرايين عديدة تسقي الأمعاء الغليظة. الأوعية اللمفاوية تنصب في العقد اللمفاوية الموجودة في الحوض والبطن حول الأمعاء الغليظة. تنشأ الخلايا السرطانية من خلايا الطبقة المخاطية.

العديد من العوامل البيئية والوراثية قد تزيد من خطورة سرطان المستقيم ، كما أن أمراض عديدة قد تزيد من احتمال الاصابة به. أهم العوامل هي:

  داء السلائل القولوني (FAP- Familial adenomatous polyposis) وهو مرض وراثي يؤدي لوجود مئات والاف السلائل في القولون، ويزيد من خطورة الاصابة بسرطان المستقيم.

  متلازمة لينش (HNPCC/ Lynch Syndrome): مرض وراثي اخر يزيد من احتمال الاصابة بسرطان المستقيم. اضافة لذلك، فان المتلازمة تزيد من خطورة الاصابة بأنواع أخرى من السرطان كسرطان الرحم، المبيض، الكلى، والمثانة.

رغم جميع هذه العوامل، توجد عوامل قد تقي من سرطان الأمعاء الغليظة بشكل عام أهمها تناول الأسبيرين (Aspirin)، والأدوية مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS- non steroidal anti inflammatory drugs)، والكالسيوم.

يكون سرطان المستقيم عديم الأعراض، خاصةً في المراحل المبكرة منه. رغم ذلك فانه يؤدي لأعراض وعلامات عديدة وذلك نتيجة بروزه الى جوف المستقيم أو نحو جدار المستقيم. يؤدي سرطان المستقيم للأعراض التالية:

  الدم الخفي والذي لا يُمكن رؤيته بالعين المجردة، لذا يُكتشف فقط خلال اختبار الدم في البراز. يؤدي الأمر الى فقر الدم.

  الدم الأحمر البارز والذي يُمكن رؤيته بالعين المجردة في المرحاض.

  قد يصبغ الدم البراز ويُصبح البراز أسود اللون وذو رائحة كريهة.

·  الزحير (Tenesmus): أي الشعور بالحاجة الى قضاء الحاجة الفوري، ورغم ذلك فان البراز لا يخرج.

سرطان المستقيم مرض خبيث ولديه القدرة على الانتشار من الأمعاء الغليظة الى أعضاء اخرى. ينتشر سرطان المستقيم كحال سرطان القولون عبر الأوعية اللمفاوية والأوعية الدموية، حيث ان الخلايا السرطانية تنتقل من خلال الأوعية لتصل الى أعضاء اخرى. تُسمى الخلايا التي تنتقل بالنقائل (Metastases). أهم الأعضاء التي تنتشر اليها نقائل سرطان المستقيم هي:

اذا شكا أحدهم من الأعراض أعلاه، عليه التوجه للطبيب. قد يقوم الطبيب بالسؤال عن أعراض وعوامل خطورة سرطان المستقيم ، ويراجع التاريخ المرضي والعائلي. اذا ما شك الطبيب بوجود أعراض وعلامات ملائمة لسرطان المستقيم فانه يحتاج لاجراء اختبارات لتشخيص الحالة. لتشخيص سرطان المستقيم ، توجد حاجة لاختبارات تصويرية لرؤية الورم السرطاني داخل المستقيم، وكذلك استخراج عينة من الورم.  بالاضافة الى ذلك، فان العديد من حالات سرطان المستقيم يتم اكتشافها خلال تحري المرض، حتى لو كان السرطان عديم الأعراض.

تُستخدم اختبارات عديدة في حال سرطان المستقيم ، وهدفها التشخيص، تصنيف مراحل سرطان المستقيم ، تقدير انتشار سرطان المستقيم ومتابعة الحالة. أهم الاختبارات هي:

  تعداد الدم الكامل (CBC- Complete Blood Count) والذي يُستخدم لاكتشاف فقر الدم.

  اختبار انزيمات الكبد، وقد تكون الانزيمات مرتفعة اذا ما انتشر الورم للكبد.

  المؤشرات السرطانية في الدم: المؤشرات السرطانية هي مواد تُفرزها انواع السرطان المختلفة. في حال سرطان المستقيم والقولون، فان الورم يُفرز المؤشر CEA والذي يرتفع في الدم. أمراض وأنواع سرطان أخرى تؤدي لارتفاع المؤشر CEA. لذا فانه يُستخدم لمتابعة حالات سرطان المستقيم والقولون بعد العلاج وليس للتشخيص.

·  اختبار الدم الخفي في البراز: الاختبار هو فحص لوجود دم في البراز، غير ظاهر للعين، بعد أن يُعطي المريض عينة من البراز.

·  تنظير القولون (Colonoscopy): يتم خلاله ادخال أنبوب طويل من فتحة الشرج الى القولون. في طرف الأنبوب توجد كاميرا تتصل بشاشة ويمكن للطبيب أن يشاهد جوف المستقيم والقولون. يُستعمل الجهاز لرؤية جوف الأمعاء الغليظة ولتشخيص سرطان المستقيم، حيث يكون ورماً ظاهراً للعين. كما يمكن خلال الاختبار استخراج عينة. بالاضافة الى التشخيص فان تنظير القولون يُساعد في علاج السلائل.

·  الخزعة (Biopsy): يُجرى هذا الاختبار خلال تنظير القولون، والخزعة هو استخراج عينة من الورم السرطاني في المستقيم ، ومن ثم فحصها تحت المجهر في المختبر. يُعتبر الاختبار الأفضل والأكثر نوعية ودقة لتشخيص سرطان المستقيم.

·  حقنة الباريوم (Barium Enema): الباريوم هي مادة تظهر بيضاء اللون عند تصويرها بالأشعة. يتم حقن الباريوم للشرج ويمتد الباريوم في كل القولون. من ثم يتم تصوير البطن بالأشعة، وعندها يمكن رؤية المستقيم الممتلئ بالباريوم الأبيض اللون. اذا ما كانت هناك تغييرات نتيجة سرطان المستقيم أو تضيقات أو توسع المستقيم ، يمكن ملاحظتها.

·  التصوير الطبقي المحوسب (CT- Computerized Tomography): يُستخدم التصوير الطبقي المحوسب لتشخيص المستقيم وملاحظة انتشاره بالنقائل الى الكبد، الدماغ أو الرئتين.

·  التصوير بالأشعة السينية للصدر (CXR- Chest X Ray): والهدف من هذا الاختبار هو اكتشاف انتشار سرطان المستقيم الى الرئتين.

بعد التشخيص، توجد أهمية لتصنيف مرحلة سرطان المستقيم، ويعني الأمر معرفة المرحلة التي يوجد فيها سرطان المستقيم. تكمن الأهمية في تحديد العلاج المناسب وفقا لمرحلة سرطان المستقيم. تُستخدم الاختبارات اعلاه، العينة والاختبارات التصويرية، لتصنيف مراحل سرطان المستقيم. ويتم التصنيف تبعاً للمعايير التالية:

·  عمق اختراق الورم السرطاني لجدار المستقيم ، وهو أمر يُمكن ملاحظته خلال فحص العينة في المختبر.

·  انتشار سرطان المستقيم الى العقد اللمفاوية، ويُمكن اكتشاف الأمر بالاختبارات التصويرية أو خلال العملية الجراحية.

·  انتشار سرطان المستقيم الى أعضاء اخرى حسب الاختبارات التصويرية.

يتم تصنيف سرطان المستقيم الى أربعة مراحل، حيث في المرحلة الأولى يكون الورم محدوداً في المستقيم ولا يخترق الجدار، وفي المرحلة الرابعة يكون قد انتشر بالنقائل الى أعضاء أخرى. المراحل الثلاثة الأولى هي الحالات الموضعية لسرطان المستقيم، والمرحلة الرابعة هي سرطان المستقيم المُنتشر.

يشمل علاج سرطان الأمعاء الغليظة عدة امكانيات وهي المعالجة الجراحية، العلاج الكيميائي والعلاج بالأشعة. اختيار العلاج المناسب يتم وفقاً لمرحلة سرطان المستقيم. من المهم الأخذ بالحسبان أمور اخرى كعمر المريض، أمراض أخرى، والقدرة على تحمل الأعراض الجانبية. في المرحلة الرابعة يُستخدم العلاج الكيميائي فقط دون استئصال الورم.

غالباً ما يبدا علاج سرطان الأمعاء الغليظة بالمعالجة الجراحية، وهدفها استئصال مقطع الأمعاء الغليظة الذي يحوي الورم السرطاني وأنسجة أخرى من حوله. جميع العمليات تتم بعد التخدير الكلي وتوجد أنواع عديدة من العمليات التي يُمكن أن يُجريها الجراح، حيث يختلف اختيار الجراح وفقاً لموقع سرطان الأمعاء الغليظة واختراقه للجدار. خلال العملية الجراحية يتم استخراج العقد اللمفاوية وفحصها لوجود سرطان فيها. العمليات التي قد تُجرى في المرحلة الرابعة من سرطان المستقيم هي العمليات لاستئصال النقائل من الأعضاء المصابة بها، كالكبد، الرئتين والدماغ.

في المستقيم تُجرى العمليات التالية:

·  استئصال الورم دون استئصال المستقيم: غالباً ما تُجرى هذه العملية لعلاج المرحلة الأولى من سرطان المستقيم، ويتم خلالها استئصال الورم وازالة الطبقة المخاطية المحيطة به التي قد تحوي خلايا سرطانية. تهدف العملية لاستئصال الورم، وتقليل الأعراض الجانبية. غالياً ما تُجرى العملية الجراحية بعد العلاج بالأشعة الت تهدف لتقليص حجم سرطان المستقيم.

·  استئصال المستقيم: وتوجد عدة عمليات جراحية لاستئصال المستقيم، تختلف فيما بينها بكيفية ايصال الطرف المتبقي من القولون. يتم استئصال المستقيم مع الورم، وبذلك تتم ازالة الورم. بعد ذلك على الجراح ايصال المقطع المتبقي من القولون بالشرج، وهنا توجد عدة امكانيات جراحية. امكانية أولى هي وصل القولون بالشرج مباشرةً، وامكانية ثالثة هي ابقاء القليل من المستقيم ووصل القولون بالمستقيم مباشرةً. امكانية ثالثة هي فغر القولون (Colostomy) وهو اجراء يتم فيه اخراج طرف القولون الى فتحة في الجلد، ومن ثم ايصاله بكيس يتجمع فيه البراز. يُجرى فغر القولون لتقليل احتمال العدوى في القولون، ولمنع تسرب البراز من منطقة اتصال القولون بالمستقيم. يشكل فغر القولون حلاً مؤقتاً، ويمر المريض بعملية أخرى بعد عدة أشهر لوصل القولون بالشرج أو المستقيم، وعندها تكون احتمالات المضاعفات ضئيلة.

بما ان العمليات الجراحية تُجرى في منطقة المستقيم أي أسفل البطن والحوض، قد تظهر أعراض جانبية ومضاعفات تشمل التالي:

·  النزيف الداخلي.

·  التهاب المستقيم اثر عدوى موضعية.

·  التهاب الجرح الجراحي واحمراره وخروج افرازات منه.

·  احتباس البول (Urinary Retention): وهو شائع نسبياً ويكون نتيجة للألم بعد العملية، الا أنه يزول خلال عدة أيام.

·  سلس البراز: أي خروج البراز من الشرج دون قدرة على التحكم بالأمر. ويحدث اثر ضرر للمصرة الشرجية الداخلية.

·  ضرر للأعصاب في الحوض مما قد يؤدي لضعف الانتصاب وفقدان الشهوة الجنسية.

تبرز هذه الأعراض الجانبية خاصةً عند استئصال المستقيم، لكن العمليات الموضعية لاستئصال الورم تقلل منها.

العلاج الكيميائي (Chemotherapy) هو علاج بأدوية تُبطئ تكاثر الخلايا أو تُوقفه كلياً. يؤثر العلاج الكيميائي على الخلايا التي تتكاثر بسرعة (كخلايا السرطان) وبذلك يمكن علاج السرطان، كلياً أو جزئياً. الا أن لهذه الأدوية أعراض جانبية وخاصةً على الأنسجة التي تتكاثر خلاياها بسرعة كخلايا الدم، الجهاز الهضمي وأخرى. أغلب الأدوية الكيميائية تُعطى عن طريق الوريد وليس بالفم، ويتم تناولها مرة في الأسبوع ولمدة عدة أسابيع. كل دورة علاج هي عبارة عن عدة أسابيع من تناول الأدوية الكيميائية.

يتم استخدام العلاج الكيمائي في سرطان المستقيم في الحالات التالية:

·  علاج اضافي بعد المعالجة الجراحية لمرضى المرحلة الثالثة، وبعض مرضى المرحلة الثانية.

·  علاج المرحلة الرابعة.

·  علاج سابق للمعالجة الجراحية في حالات مُعينة من سرطان المستقيم.

أهم الأدوية التي يتم استخدامها هي:

·  مجموعة الفولفوكس (Folfox): وتشمل ثلاثة أدوية- 5-FU، Leucovorine ، Oxaliplatine.

·  مجوعة الفولفيري (Folfiri): وهي أقل استعمالاً وتشمل- 5-FU، Leucovorine، Irrinoticane.

·  الأدوية المضادة لنمو الأوعية الدموية: وهي أدوية تمنع من نمو الأوعية الدموية في الورم السرطاني وبذلك تؤدي الى موت الخلايا السرطانية، أهمها (Bevasizumab (Avastin.

·  أدوية تعمل كمضادات نوعية للخلايا السرطانية وتوقف تكاثرها وتؤدي الى تراجع الورم: Cetuximab (Erbitux).

قد تؤدي أدوية العلاج الكيميائي الى أعراض جانبية كتساقط الشعر، تعب، ارهاق، الغثيان والقيء، فقر الدم، قلة كريات الدم البيض مما يزيد من احتمال العدوى، وقلة صفائح الدم مما يزيد من احتمال النزيف، والاخدرار والنخز في الأطراف لأن العلاج الكيميائي قد يضر الأعصاب.

العلاج بالأشعة يعني استخدام طاقة الأشعة السينية (X- Ray) وتوجيهها نحو العضو المصاب بالسرطان. يؤدي الأمر الى ضرر للخلايا السرطانية، وبذلك يُسبب موتها. كما أن العلاج بالأشعة يمنع خلايا السرطان من الانتشار. يتم العلاج بالأشعة بوضعية استلقاء المريض ومن ثم توجه الأشعة، من جهاز خاص، للعضو المُصاب. يستمر العلاج بالأشعة 5-6 أيام في الأسبوع، ولمدة 5-6 أسابيع في معظم الحالات.

لا يُستخدم العلاج بالأشعة لعلاج سرطان القولون، انما يُستخدم لعلاج سرطان المستقيم فقط. يتم استخدام العلاج بالأشعة كعلاج سابق، أو اضافي للمعالجة الجراحية في حال سرطان المستقيم من المرحلة الثانية والثالثة، وذلك لتقليص الورم والقضاء على الورم السرطاني. غالباً ما يكون العلاج السابق للجراحة، علاجاً مُشتركاً بالاشعة والكيميائي أيضاً.

أهم الأعراض الجانبية للعلاج بالأشعة هي التهاب الأمعاء الدقيقة، التهاب المستقيم، تضيق الأمعاء الدقيقة، نزيف داخلي في البطن، وثقب الأمعاء. جميع هذه الأعراض قد تكون خطرة، لذا تُستخدم الأشعة لعلاج أورام تبعد عن الأمعاء الدقيقة.

العلاج التلطيفي هو مجموعة من امكانيات العلاج التي تُستخدم عند وجود سرطان المستقيم في المراحل المتقدمة، والتي لا يمكن الشفاء منها. الهدف هو تلطيف الألم والأعراض، وتوفير حياة مناسبة للمريض.

·  استئصال النقائل: اذا ما وجد عدد قليل من النقائل، يُمكن استئصالها من العضو المصاب بها. من المتبع حالياً استئصال النقائل في الكبد، والأمر يوفر عدة سنين من الحياة للمرضى. يُمكن أحياناً استئصال النقائل في الدماغ أو الرئتين.

·  ادخال دعامة لتوسيع المستقيم، خلال تنظير القولون.

·  العلاج بالليزر يُسكن الألم.

·  العلاج بالأشعة الموضعية لتقليص الورم وأعراضه.

·  نقائل العظام: تؤدي نقائل العظام الى ألم في العظام وكسور في موقعها. يُمكن علاج نقائل العظام بالأشعة أو العلاج الكيميائي وذلك لتلطيف أعراضها والألم، أو العلاج بأدوية البيسفوسفانات (Bisphosphanate) والتي تُخفف من ألم العظام ومن احتمال الكسر.

·  من المهم أيضاً العلاج بأدوية مسكنة للألم لأن المرضى في هذه المراحل يشكون من ألم شديد.

·  يجب عدم اهمال مشاعر المريض ورغباته، ومساعدته عاطفياً وان كان ذلك بوجود العائلة، او باستدعاء طبيب نفساني لكي يُساعد المريض على المرور بمحنته.

بعد العلاج، من المهم متابعة حالات سرطان المستقيم. تستمر المتابعة لمدة سنين، والهدف هو ترصد الحالات التي قد تظهر مرة أخرى من سرطان المستقيم. غالباً ما تشمل المتابعة التالي:

·  القيام بتنظير القولون بعد العملية الجراحية، ومن ثم مرة كل 3-5 سنين. اذا وجدت السلائل يُمكن استئصالها.

·  القيام باختبار مؤشر CEA في الدم.

·  القيام بالتصوير الطبقي المحوسب مرة كل سنة.

·  زيارة الطبيب مرة كل 3-6 أشهر في البداية ومن ثم مرة كل سنة. خلال الزيارة سيقوم الطبيب بفحص جسدي ومن ثم يجب عرض نتائج الاختبارات. قد يُغير الطبيب برنامج المتابعة وفقاً للحالة.

لا يختلف تحري سرطان المستقيم عن تحري سرطان القولون كثيراً، وكما ذكرنا فان الاثنين من الأمراض الشائعة التي تُصيب كبار السن. كما ان سرطان المستقيم يؤدي للوفاة في المراحل المتقدمة. نظراً لذلك تكمن أهمية كُبرى في اكتشاف سرطان المستقيم في المراحل المبكرة، وذلك من خلال اختبارات مُنتظمة لجميع الأشخاص لاكتشاف السلائل أو سرطان المستقيم وامكانية علاجه مُبكراً.

الاختبارات المُستخدمة للتحري هي:

·  اختبار الدم الخفي في البراز: الاختبار هو فحص لوجود دم في البراز، غير ظاهر للعين، بعد أن يُعطي المريض عينة من البراز. الا أن هذا الاختبار لا يستطيع اكتشاف جميع الحالات، وهو غير نوعي. رغم ذلك يتم اجراء الاختبار مرة كل سنة منذ سن الخمسين.

·  تنظير المعي السيني (Sigmoidoscopy): اختبار مشابه لتنظير القولون، لكنه محدود للمعي السيني والذي يكون قبل المستقيم. يُجرى الاختبار مرة كل خمسة سنوات ويهدف لتشخيص سرطان المستقيم.

·  تنظير القولون (Colonoscopy): الاختبار الأفضل والأكثر نوعية لتحري سرطان القولون والمستقيم. سلبيات الاختبار أنه قد يؤدي الى ثقب الأمعاء أحياناً قليلة. يُجرى مرة كل عشرة سنوات.

من المتفق عليه في العالم اجراء اختبارات التحري كالتالي:

·  كل شخص لا يحمل أمراض وعوامل خطورة يتم اجراء اختبار الدم الخفي في البراز مرة كل سنة ابتداء من سن الخمسين، بالاضافة الى تنظير المعي السيني مرة كل خمس سنوات أو تنظير القولون مرة كل عشرة سنوات.

·  مرضى داء الأمعاء الالتهابي: يتعلق بدء التحري ووتيرة اجراء الاختبارات بمدى الضرر الذي يُسببه المرض للأمعاء.

·  في حال وجود التاريخ العائلي:

  وجود سرطان الأمعاء الغليظة لدى احد الأقرباء بعد سن الستين: يجب القيام بتنظير القولون منذ سن الخمسين مرة كل 5-10 سنوات أو عشرة سنوات قبل الجيل الذي مرض فيه قريب العائلة.

  وجود سرطان الأمعاء الغليظة لدى احد الأقرباء قبل سن الستين: يجب القيام بتنظير القولون منذ سن الأربعين مرة كل 5 سنوات أو عشرة سنوات قبل الجيل الذي مرض فيه قريب العائلة.

·  مرضى داء السلائل القولوني (FAP- Familial adenomatous polyposis) عليهم القيام بتنظير القولون منذ سن 20-25 مرة كل سنة.